La clinique à visée diagnostique en psychopathologie

Elle doit mise en route lors des premières consultations. C'est une pratique objectivante, mais il est quand même nécessaire de tenir compte de l’inclusion du clinicien dans l'observation, car l'interaction modifie le résultat. Elle est guidée par des concepts cliniques assez simples.

Nous allons donner un plan permettant la mise en œuvre d'une telle approche clinique. Il est indicatif et peut être remanié et complété en fonction de l’utilisateur et des circonstances.

1/ D’abord se repérer !

Le contact : Le contact concerne le sentiment donné par la relation et l'appréciation de sa qualité dans la situation présente. Il s'appuie sur les interrogations suivantes : ce que la personne dit et fait est-il en rapport avec le contexte relationnel, cela est-il congruent avec son propre vécu, est-ce lié à ce qu'elle ressent, a-t-on le sentiment que la relation est cohérente et adaptée? Y a-t-il une cohérence entre la demande faite, la situation de consultation et l'histoire personnelle ? Le contact dépend aussi de l’attitude générale et du maintien corporel. En fait, l’appréciation est assez intuitive et demande de l’expérience. Bien relativisé et régulé, c’est un indicateur très utile et souvent de première importance.

La communication : L'appréciation de la communication porte sur sa possibilité et sa qualité. La conversation est-elle facile et compréhensible, les propos ont-ils un sens, le langage présente-t-il des particularités, des bizarreries ? La communication non verbale (gestes, attitudes, mimiques) est-elle adaptée à ce qui est dit ou bien est-elle en contradiction flagrante. Y a-t-il un échappement provoquant des dérives et des discordances entre l’utilisation des signifiants et les idées. Ce qui est rapporté de l'histoire et de la vie quotidienne (la temporalisation des événements, leur enchaînement) est-il compréhensible ?

Le rapport au monde : On peut distinguer différents aspects du rapport au monde.

En ce qui concerne le rapport de l’individu au monde concret, il est possible de se poser les questions suivantes : La réalité, au sens ordinaire du terme, est-elle correctement perçue et appréciée ? Y a-t-il une adaptation aux contraintes concrètes et une distinction entre l'imagination et la réalité ? Puis on cherche si l’insertion dans l’environnement social est correcte. L’enfant suit-il une scolarité normale, l’adulte a-t-il un travail, une famille, des relations, subvient-il correctement à ses besoins ?

Pour cerner le rapport au monde humain, on se demande si la loi constitutive (au sens des grands principes régissant les rapports humains) est comprise et intégrée. La loi normative (les lois les règlements) est elle plus respectée ? L'autre existe-t-il en tant que personne autonome et respectable ou bien est-il seulement un moyen dont on se sert. Si oui à quelles fins ? Est-ce un personnage supérieur et effrayant ? Est-il au contraire considéré comme inférieur, dévalorisé, sans importance ni intérêt ? Est-ce un égal, un pair ?

Il faut tenter d’apprécier le sentiment existentiel global du sujet. Le monde est-il perçu comme accueillant ou hostile ou neutre ? Est-ce plutôt l'environnement social général qui est perçu de manière spéciale ou seulement un certain milieu, ou encore plutôt le monde naturel ? Le sujet a-t-il une place, la ressent-il comme légitime ? Y a-t-il un bon investissement des autres et de l’environnement ou encore une tendance à la fusion, à l’indistinction. Y a-t-il un malaise qui n’empêche l’insertion ou la rend difficile ?.

La mentalisation : La mentalisation se définit comme la production de pensées ayant un rapport direct avec le fonctionnement psychique. Évaluer la capacité de mentalisation, c'est évaluer la possibilité de penser sous différentes formes ce qui concerne le sujet lui-même, ses relations, son vécu et sa vie affective. La mentalisation peut être bonne ou faible ou nulle (pensée opératoire) ou encore absente dans certains secteurs. La mentalisation authentique peut aussi être remplacée par une intellectualisation coupé du fonctionnement psychique. La mentalisation, correspond à la possibilité de construire des éléments susceptibles de devenir conscients et d'être manipulés par le sujet. Elle dépend de la capacité de représentation, de la mise en jeu de l’auto-perception et des mécanismes de défense. C'est une résultante.

Ce premier repérage clinique est très important. À eux seul, ces éléments, s’ils sont correctement appréciés, donnent une bonne indication sur la personnalité du sujet.

2/ Retrouver des syndromes communs

Il faut rechercher l'existence d'un syndrome caractéristique tel que la souffrance, l'angoisse, la dépression, l'excitation, la confusion.

La souffrance : La souffrance est un vécu douloureux qui résulte de circonstances très diverses. Elle peut être chronique ou aiguë et atteindre une forte intensité, on parle alors de « douleur morale ». C’est un sentiment douloureux intense qui ressemble à la douleur physique mais n'est pas localisable. La souffrance a parfois des conséquences somatiques et s'accompagne d'un rétrécissement du champ vital.

L'angoisse : L'angoisse donne un vécu désagréable lié à une attente péjorative, d'une intensité très variable, allant de l'inquiétude à la crise. C'est une réaction à une information de danger qu’il soit concret ou purement imaginaire. Elle associe un vécu particulier (sensation désagréable de crainte, attente d'une catastrophe) à des aspects somatiques fonctionnels (boule dans la gorge, tachycardie, paresthésies, spasmes, etc.). Elle peut être chronique ou aiguë.

La dépression : La dépression provoque un éprouvé désagréable tant mental que corporel de tristesse, d'inhibition, de ralentissement. Le plaisir à vivre a disparu et fait, au contraire, place à une souffrance. La personne a une représentation péjorative de soi, un sentiment d'infériorité ou de dévalorisation. Elle ressent parfois une culpabilité, des regrets. L'intellect est ralenti et diminué, la mémoire est moins bonne, l'attention est altérée. On retrouve des répercussions somatiques comme l'asthénie, l'altération de l'appétit. Le sommeil est perturbé en qualité et en quantité.

L'excitation : L'excitation provoque une agitation motrice, une hyperactivité, une insomnie. Le sujet ne tient pas en place et a de nombreuses activités. Le vécu d'euphorie et de supériorité s'accompagne d'une vivacité intellectuelle et mnésique, avec parfois une perte du contrôle de soi, une désinhibition, aboutissant à un mépris des règles sociales.

Particularités syndromiques : Selon l’organisation psychique sous jacente, ces syndromes prendront une intensité et une tournure spéciales. En cernant cette variation on retrouve alors, par-delà ce qui est commun, des aspects spécifiques. Par exemple le vécu dépressif peut être associé à un effondrement de l'estime de soi ou bien à un sentiment de culpabilité selon l’organisation psychique . Ces inflexions particulières sont spécifiques du type d’ organisation psychique , elles sont donc essentielles à noter.

3/ Identifier une modalité réactionnelle

Les modalités réactionnelles sont les manières de réagir globalement en face de situations diverses qui demeurent constante au fil du temps. Elles sont très peu spécifiques. Ces façons de réagir sont influencées par l’environnement (augmentées ou diminuées). Elles sont en nombre limité mais avec des variations infinies. Chez l’enfant, elles prennent parfois le devant de la scène et constituent parfois, à elles seules, le motif de consultation.

La tendance au calme : Le sujet a une bonne capacité à maîtriser ses émotions et à se contrôler, il est calme, placide, se met rarement en colère, reste pondéré, circonspect en toutes circonstances. Après un effort ou une action, il se détend facilement, dort bien.

La tendance au stress et à l'hyperémotivité : La personne se sent facilement énervée, elle à souvent des somatisations fonctionnelles (douleurs, spasmes, hypotension, sudation, etc.) Ces personnes s'angoissent facilement réagissent violemment aux stimulations diverses de l’environnement social.

La tendance à l’action : Le sujet est hyperactif, toujours en mouvement avec une possibilité de passage à l'acte irréfléchi dû à une mauvaise maîtrise de soi. Les émotions provoquent des comportements incontrôlés. L'individu laisse monter l'excitation, l’agressivité, il réfléchit peu et agit parfois de manière peu adaptée du fait de la précipitation.

Particularités et circonstances : On notera une intensité ou une tournure spéciale et, surtout, on cherchera le rapport entre ces modes de réaction et l’histoire ou les relations actuelles du sujet afin d’avoir des informations plus spécifiques. Par exemple, l’agitation de l’enfant est généralement liée à un climat familial d’instabilité et de conflit. Il faut préciser cette circonstance.

Ces syndromes et modalités réactionnelles complètent le repérage en indiquant des tendances constitutionnelles et leurs variations en fonction des circonstances. Tout cela reste encore insuffisant. À ce point de l’approche clinique, il faut s’orienter vers une recherche plus pointue qui précise le tableau.

4/ Trouver les traits spécifiques de la personnalité

L'étape suivante consiste à chercher des syndromes, symptômes et traits de caractère spécifiques du fonctionnement psychique qui permettront de mieux cerner la personnalté.

4.1 Symptômes et syndromes définis

Nous ne pouvons en donner que quelques exemples car symptômes et syndromes sont innombrables. Généralement, ils donnent lieu à une plainte, mais il faut poser des questions pour les préciser, car le sujet ne les évalue que partiellement. Parmi les plus courants citons à titre d’exemple les obsessions (représentations qui assiègent le sujet de manière involontaire), les phobies (peurs immotivées et irrépressibles), les somatisations (manifestations corporelles désagréables et inquiétantes). Ce peut être le délire (construction intellectuelle non fondée), les hallucinations (perceptions sans justification), etc.

Dans certain cas le patient non seulement ne s'en plaint pas, mais dénie le symtômes (alcoolisme, anorexie) ou le masque volontrairement (certains délire). Il faut le soupçonner et à partir de cette intuition essayer d'en savoir plus sans brusquer le patient.

4.2 Le caractère

Le caractère est constitué par les traits constants chez la personne et qui, par définition, la caractérisent. On y inclut la perception de soi, du monde, les types de réactions aux situations relationnelles.

Les particularités de la personne : Les catégories communes de la perception d'autrui permettent de situer la personne par son âge, son sexe, sa culture, son ethnie. Les rapports particuliers que la personne entretient avec ces aspects constituent des traits de caractère : contraste entre âge apparent et âge civil, entre sexe anatomique et sexuation, intégration ou contestation socioculturelle, originalité ou conformisme, etc.

Les particularités cognitives : De par leur accentuation, elles constituent des traits de caractère. Par exemple on remarquera une intellectualisation qui peut aller jusqu'au rationalisme, ou, au contraire, un refus de l'intellect, une tendance au flou, à la pensée magique. La personne peut être réaliste ou irréaliste,avoir tendance à confondre désir et réalité ou inversement être "raisonnable ".

Les particularités relationnelles : Les aspects constants du style relationnel constituent des traits de caractères : méfiance ou confiance, agressivité, gentillesse, distance ou contact immédiat, froideur ou chaleur ou variations rapides, etc. Quel est l'intérêt porté à l'une ou à l'autre, y a-t-il un contraste entre la richesse de l'une et la pauvreté de l'autre. On constate, selon les cas, une richesse ou une pauvreté d'imagination. La personne peut être uniquement tournée vers le concret. Elle peut avoir tendance au rationalisme et à penser de manière abstraite et désaffectisée ou, au contraire, à se montrer imaginative.

4.3 Les conduites saillantes

Les conduites sont des actes finalisés par une motivation (consciente ou non). Il faut inventorier un très large spectre de conduites mais, évidement pas toutes, car ce serait impossible et toutes ne sont par pertinentes. Rappelons que, pour l’être humain, il s’agit en général de conduites ayant un sens et non de « comportements » plus ou moins automatiques.

Les conduites élémentaires : On cherche à savoir si les conduites simples comme les soins corporels, le sommeil, l’alimentation sont assurés et comment ? Chez l’enfant y a-t-il un retard ou une régression provoquant énurésie ou encoprésie. Il faut aussi s’intéresser aux conduites plus complexes concernant la vie familiale, l'intégration scolaire ou professionnelle, la société (existence de réactions antisociales ?).

Les conduites complexes : Les conduites peuvent s'associer entre elles pour donner des ensembles caractéristiques. Par exemple, la tendance au repli qui associe une diminution de la sociabilité, une inhibition, une vie rétrécie. Sur le plan sexuel, y a-t-il une inhibition, une insatisfaction, une impossibilité, des particularités. Les conduites peuvent se répéter avec ou sans l'assentiment du sujet. Il est important de noter cet aspect de répétition, en particulier s’il s’agit de conduites d’échec.

4.4 Les relations interpersonnelles

Par relations interpersonnelles on entend les rapports avec les autres en ce qu'ils sont affectisées. On les évalue en se posant un certain nombre de questions.

La qualité des relations : Dans la vie courante, les relations d'amitié et de camaraderie sont-elles faciles ou difficiles, stables ou brèves ? Y a-t-il la possibilité de relations amoureuses durables et satisfaisantes ou au contraire une instabilité et une insatisfaction vis-à-vis des partenaires ? La solitude provoque-t-elle un sentiment agréable, pénible mais supportable, ou est-elle insupportable ? Pour l’enfant, ce sont les relations actuelles avec les parents qui sont prépondérantes et elles doivent donc être soigneusement évaluées, car un certain nombre de symptômes y sont purement réactionnels. On recherchera des attitudes pathogènes de l’entourage familial : étouffement, dévalorisation, intrusion, culpabilisation, dévalorisation, violence verbale ou physique, maintien de la dépendance, incohérence, etc.

La forme des relations : Quelle forme prennent les relations d’amitié et de camaraderie avec les autres ? Sont-elles faciles, difficiles, impossibles, durables ou non ? Prennent-elles un caractère systématiquement conflictuel ? Les relations amoureuses sont elles stables. La solitude est-elle possible ? Le sujet peut-il nouer des relations qui lui apportent des satisfactions ? Les modalités relationnelles se reproduisent toujours plus ou moins lors des consultations avec le praticien, ce qui offre une occasion de les percevoir.

4.5 Faire une approche chronologique élargie

Sans entrer dans une historicisation complexe, il faut situer la chronologie des évènements et les grands moments de l'existence de l'individu. On reconstitue l’organisation chronologique, d'une manière plutôt objectivante, des principaux temps de la vie personnelle et familiale. Cette chronologie objectivante sera reprise ensuite dans la clinique avancée et comparée aux histoires subjectives qui s'écrivent alors.

Il est nécessaire de situer la naissance, la manière dont s’est passé l’enfance, le déroulement de la scolarité la vie professionnelle la vie amoureuse et familiale, s’il y a lieu. On remarque s’il y a des répétitions. On recherche des régularités et influences trans-générationnelles. La vie du sujet a-t-elle été chaotique ou régulière, son enfance s'est-elle déroulée dans une famille relativement structurée ? Les rôles paternels et maternels ont-ils été joués de manière stable ? Le sujet a-t-il pu bénéficier d’une scolarité suivie, la famille a-t-elle subvenu à ses besoins, y a-t-il eu un entourage socio-éducatif (les enseignants, les amis des parents, le reste de la famille) porteur ? Y a-t-il eu une déstructuration grave des liens familiaux (abandon, placement, inceste) ?

Au terme de cette approche on doit commencer à cerner la personnalité du sujet.

5/ Mette en œuvre une clinique comparative

Dans le cas de décompensation aiguë ou lors d’une phase processuelle des maladies multifactorielles cette grille clinique ne peut être utilisée : - Tout d’abord parce que l’attitude du sujet la rend difficilement applicable (absence de réponse, incohérence, attitude violente, etc.). - Ensuite parce qu’elle devient insuffisamment précise.

Dans les moments d’aggravation, le sujet vit des expériences diverses selon qu’il s’agit d’autisme, de trouble maniaco-dépressif ou de schizophrénie : coupure d’avec le monde, modifications de l’humeur, hallucinations, délire, dissociation mentale. Le contact devient très mauvais et il est parfois radicalement impossible ; l'autre est vu sous un jour très déformé ou peut être nié. La conversation peut devenir impraticable (hermétisme, propos incohérents, logorrhée, vociférations, mutisme total). Les distorsions de l’expérience sont majeures et donnent une impression particulière : on perçoit immédiatement la gravité et l’étrangeté de la situation. Les distorsions cognitives sont patentes (troubles de la mémoire, du jugement, de l’attention, etc.). En pratique cette réorientation dans l’approche clinique doit se faire assez rapidement. Avec l'habitude on y est conduit facilement, car ces signes d'appel sont assez caractéristiques.

Il faut alors mettre en oeuvre une approche clinique de recherche et comparaison de la symptomatologie avec des tableaux connus. On part à la recherche de groupement symptomatique caractéristiques (bouffée délirante, syndrome dissociatif, manie, mélancolie, syndrome confusionnel). Cela implique de bien connaître les syndromes typiques et de savoir les rechercher.

Cette approche oriente vers une maladie multifactorielle précise.

6/ Conclusion

Cette démarche permet de dresser un tableau clinique précis et de proposer une orientation diagnostique vers l'un des pôles qui balise le champ psychopathologique (névrotique, psychotique, intermédiaire) ou vers une maladies multifactorielles (démence, autisme, schizophrénie, maladie maniaco dépressive).

Un tel diagnostic est indispensable car on comprend bien que la thérapeutique d'une angoisse névrotique ne peut être la même que celle d'une angoisse lors d'une entrée dans la schizophrénie.