Le DSM 4
Le Diagnostic and Statistical Manual, dans sa 4e version, présente le
résultat des travaux poursuivis
pendant trente ans aux États-Unis pour décrire et classer ce
qui est
nommé "troubles mentaux". Il a été publié par l'Association américaine
de psychiatrie en 1994. Les intentions annoncées pour élaborer du
DSM-4 sont excellentes :
donner une vue d'ensemble globalisante de la personne et améliorer la
fidélité de l'instrument clinique, de façon à ce qu'un accord soit
possible entre praticiens. Mais le résultat n'est pas conforme au but
annoncé.
1/ Principes et usage du DSM 4
2/ Critiques du DSM 4
1/ Principes et usage
du DSM 4
PLAN DE L'ARTICLE
1/ Les intentions
explicites
Par
un travail de longue haleine, l'Association Américaine de psychiatrie a
remanié la version 3 du DSM, en une version 4, bien différente de la
précédente. Une version 5 est en préparation.
La version 4 est une classification
des syndromes habituellement rencontrés en psychiatrie, organisée selon
cinq axes. Les cinq axes se
définissent comme suit :
I
Troubles
cliniques
II
Troubles de la
personnalité et Retard Mental
III
Affections
médicales générales
IV Problèmes
psychosociaux et environnementaux
V
Evaluation
globale du fonctionnement
Les cinq catégories du DSM-IV visent à permettre "une évaluation
systématique et globale tenant compte des divers troubles mentaux, des
affections médicales générales, des problèmes psychosociaux et
environnementaux ainsi que du niveau de fonctionnement [...]".
Pour notre
part, nous dirons que l'être
humain étant à la fois biologique, représentationnel,
psycho-affectif et social et il est bienvenu de tenir compte de toutes
ces
dimensions. L'intention paraît
a
priori excellente.
Le but visé serait de permettre la classification et la communication
des
informations cliniques. En effet, le praticien expérimenté sait que
l'on se heurte à des difficultés pour communiquer entre praticiens et
se mettre d'accord
sur les diagnostics. Là aussi l'intention est bonne.
Enfin, on ne peut qu'être d'accord lorsqu'il s'agit de "saisir la
complexité" et "décrire l'hétérogénéité des sujets" ainsi qu'il est
allégué dans l'introduction..
Le problème vient de ce que la réalisation
n'est pas conforme aux déclarations d'intentions. Nous allons voir
pourquoi.
Auparavant nous allons détailler les catégories descriptives. Les plus
larges appelées
"axes" regroupent des catégories de plus faible extention et ainsi de
suite.
Chaque catégorie regroupe et hiérarchise des items descriptifs autour
de celui qui considéré comme le principal.
2/ Les catégories
utilisées
Dans l'axe I
sont regroupés un ensemble très vaste et hétérogène de syndromes :
Axe I Les troubles cliniques
Les catégories contenues dans cet axe sont les suivantes
: troubles de l'enfance et de l'adolescence, délirium démence amnésies
et autres troubles cognitifs, troubles liés à une substance, troubles
de l'humeur, troubles anxieux, troubles somatoformes, troubles
factices, troubles dissociatifs, troubles des conduites alimentaires,
troubles du sommeil, troubles de l'adaptation, autres troubles non
classés ailleurs.
Axe I Autres situations
Ce sont les situations rencontrées en pratique, mais non classées dans
les troubles cliniques vus ci-dessus, tels que les troubles iatrogènes,
les problèmes relationnels avec
l'entourage immédiat, les abus sexuels, les comportements antisociaux.
Dans l'axe II
sont décrits des types caractéristiques de caractères nommés
"personnalité", ainsi que les déficits intellectuels nommés "retard
mental" :
Axe II La personnalité
La personnalité est définie comme les modalités durables de
l'expérience vécue et des conduites, qui se manifestent dans les
domaines de la cognition, l'affectivité, les relations
interpersonnelles, le contrôle des impulsions. Les troubles
comportent trois degrés :
A - Il existe des déviations par rapport à ce qui est attendu dans la
culture
de l'individu dans au moins deux des domaines définis ci-dessus
B - Les déviations sont durables et rigides
C - Les déviations entraînent une souffrance ou une altération du
fonctionnement social et professionnel.
Axe II Le retard mental
Il s'agit de noter ici un fonctionnement
intellectuel inférieur à la moyenne et divers déficits du
fonctionnement adaptatif concernant l'autonomie, la vie domestique et
sociale.
L'axe III
regroupe l'ensemble des maladies d'étiologie biologique connues nommées
"affections médicales générales":
Axe III Affections médicales générales
Cet axe regroupe l'ensemble des maladies connues, qui vont, par ordre
alphabétique, de l'abcès au zona.
L'axe IV concerne
l'environnement immédiat de l'individu
Axe IV Problèmes psychosociaux et environnementaux
Dans cet axe on note les évènements de la vie en relation avec
l'environnement de
l'individu qui
peuvent affecter le diagnostic, le traitement ou le pronostic. On
trouve neuf catégories de problèmes. Ceux liés à l'environnement
familial immédiat (comme un décès, des attitudes de surprotection ou
d'abus), ceux liés à l'environnement social (comme la solitude, la
discrimination), ceux liés à l'éducation (analphabétisme, conflit
scolaire), ceux liés à l'environnement professionnel (chômage,
conflit),
au logement, à l'économie, aux services de santé, à l'institution
judiciaire, et divers autres.
L'axe V offre
une échelle des aptitudes individuelles dans le domaine pratique,
social et professionnel :
Axe V Évaluation globale du
fonctionnement
Cette évaluation permet au clinicien de porter un jugement sur le
fonctionnement global de l'individu fait à l'aide d'une échelle
d'évaluation globale. Celle-ci va de 10 à 100. Voyons les
extrêmes et le milieu à titre d'indication.
Le niveau 100 correspond à une grande
variété d'activités chez une personne qui n'est jamais débordée par les
situations et est recherchée par autrui en raison de ses qualités. Le
niveau 10 correspond à un danger persistant d'auto ou hétéro agression
grave ou une incapacité à maintenir une hygiène corporelle ou des
gestes suicidaires et attente de la mort.
Entre les deux, vers le niveau 50, on aura des symptômes invalidant
et/ou une inadaptation sociale, professionnelle ou scolaire.
Le 0 note l'absence
d'information.
3/ Usage pratique
Bon usage de la classification
On porte d'abord le "diagnostic principal".
Le diagnostic principal est le trouble qui s'avère être la
cause essentielle de l'admission du patient hospitalisé ou
le motif de la
consultation.
Des
diagnostics multiples peuvent être enregistrés sur plusieurs axes ou
non. Le diagnostic principal, s'il appartient à l'axe I, est indiqué en
premier. Les autres troubles sont notés ensuite par ordre d'importance
clinique
et thérapeutique.
Quand
un patient a en même temps des diagnostics sur
l'axe I et sur l'axe II, on suppose que le diagnostic principal ou la
raison de la consultation correspond à ce qui est enregistré sur l'axe
I, à moins que le diagnostic de l'axe II soit suivi du qualificatif
« diagnostic principal » ou « motif de la
consultation ».
À chaque « trouble » correspond
un code à
cinq chiffres de type XXX.xx
Les trois
premiers (une lettre et deux chiffres) indiquent la catégorie choisie
sur l'un des axes. Le
quatrième indique l’aspect temporel par exemple : unique 2,
récurent 3,
etc. et le cinquième qualifie le tout, par exemple : léger 1,
modéré
2, sévère 3, etc…
Par exemple, une
personne au caractère renfermé qui vit solitairement et se montre
indifférente aux autres, si elle présente
des crises d'angoisse intenses sera : axe I : F40.01 ; axe II :
F60.0.
Les difficultés d'usage
Il faut de l'habileté pour associer à une "personnalité" divers
"troubles" d'une classe ou
d'une autre et
associer et faire tenir ensemble tous les axes de manière purement
empirique.
Les catégories, qui ne sont pas articulées entre elles, imposent de
réaliser un panachage
qui est
fait de manière purement empirique. Dans bon nombre de cas on est
obligé de s'en tenir à des approximations qui ne correspondent pas à la
réalité clinique. Cela aboutit pour le praticien à s'en tenir à
quelques traits choisis sur un ou deux axes.
Enfin, il est de nombreux patients dont la personnalité n'entre dans
aucune catégorie et qui, consultant pour divers symptômes (de
type dépressif, anxieux, somatisations, alcoolisation), vont être
"cotés" (c'est le terme employé) par l'intermédiaire de ces symtômes, qui sont en réalité secondaires.